План заняття:

1. Загальна характеристика кровотеч.

2. Класифікація кровотеч.

3. Небезпека і наслідки кровотеч.

4. Зупинка кровотеч.

     Кровотеча - це витікання крові із кровоносних судин при порушенні їхньої цілісності. Щоб правильно визначити алгоритм дій при кровотечі, необхідно визначити її вид. Першочерговим заходом надання допомоги при кровотечі є виведення або винесення потерпілого з небезпечної зони. Якщо кровотеча інтенсивна, обов’язково потрібно викликати медичну бригаду. Під час сильної кровотечі потерпілий повинен чекати медичний персонал у лежачому положенні, пошкоджена частина тіла повинна бути піднята. При цьому не можна чіпати рану руками, очищати її від піску, бруду, іржі тощо, видаляти з рани сторонні предмети, уламки скла. Предмет, який ушкоджує тіло, потрібно акуратно зафіксувати марлевою пов’язкою, щоб зупинити подальший розрив тканин. Можна обробити краї поверхні рани антисептиком у напрямку від центру пошкодження, не допускаючи попадання йодної настоянки в саму рану.      Кровотечі класифікуються за різними критеріями.

За напрямком витікання крові:

1. Зовнішня. Кров виливається в зовнішнє середовище безпосередньо з рани або через природні отвори тіла;

2. Внутрішня. Кров скупчується в порожнинах тіла, які не сполучаються з на­вколишнім середовищем. Це плевральна, перикардіальна, черевні порожнини, порожнини суглобів тощо. Найбільш небезпечний вид кровотеч.

За видом ушкоджених судин:

1. Капілярна. Кровотеча поверхнева, кров за кольором близька до артеріаль­ ної, виглядає як насичено-червона рідина. Кров витікає в невеликому обсязі, повільно. Так званий симптом «кривавої роси»: кров з’являється на ураженій поверхні повільно у вигляді невеликих, повільно зростаючих крапель, які нага­ дують краплі роси або конденсату. Зупинка кровотечі проводиться за допомогою тугого бинтування. За адекватної здатності крові до згортання кровотеча проходить самостійно без медичної допомоги;

2. Венозна. З рани струмує темна за кольором венозна кров. Згустки крові, що виникають при пошкодженні, можуть змиватися потоком крові, тому мож­ лива крововтрата. При наданні допомоги на рану необхідно накласти марлеву пов’язку. Якщо є джгут, то його потрібно накладати так, щоб утруднити надхо­ дження венозної крові до рани, у разі пошкодження кінцівки джгут повинен бути накладений на ту її частину, яка лежить нижче місця пошкодження;

3. Артеріальна. Ця кровотеча легко розпізнається за пульсуючим струменем яскраво-червоної крові, яка витікає дуже швидко. Надання першої допомоги не­ обхідно почати з перетискання судини вище місця пошкодження. Далі наклада­ ють джгут. Артерії притискають пальцями в певних точках вище рани. Можуть застосо­ вуватися для притиснення артерій пальці або кулак. Це найшвидший спосіб зу­ пинки артеріальної кровотечі. Використовується для підготовки до накладення джгута. Не використовується тривалий час, оскільки важко довго притискати пальцями артерії до кістки.

4. Паренхіматозна. Спостерігається при пораненнях паренхіматозних орга­нів (печінка, підшлункова залоза, легені, нирки, селезінка). Кров витікає з усієї поверхні рани органа. Для зупинки цієї кровотечі необхідне швидке хірургічне втручання; змішана. Виникає при одночасному пораненні артерій і вен, найчастіше при пошкодженні паренхіматозних органів, що мають розвинену мережу артеріаль­ них і венозних судин, а також при глибоких проникаючих пораненнях грудної і / або черевної порожнини.

 За походженням кровотечі бувають травматичними, викликаними пошко­дженням судин, і атравматичними, пов’язаними з їх руйнуванням будь-яким па­ тологічним процесом або з підвищеною проникністю судинної стінки.

 За ступенем тяжкості кровотечі бувають легкими, середніми, важкими, ма­сивними, смертельними, абсолютно смертельними.

 За часом:

 - первинна. Така кровотеча виникає безпосередньо після пошкодження су­дин (капілярів);

 - вторинна. Виникає через кілька годин або днів після зупинки первинної кровотечі.

 Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21.06.2016 р. № 612 за­тверджено уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги «Ма­сивна кровотеча з кінцівок».

 НЕКОНТРОЛЬОВАНА КРОВОТЕЧА - НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНА ПРИЧИНА ПОПЕРЕДЖУВАНИХ СМЕРТЕЙ ПІСЛЯ ТРАВМАТИЧНОГО УШКОДЖЕННЯ

 Концепція «попереджуваної смертності» виникла на початку 20-х років ми­нулого століття у Великобританії у процесі ретельного розслідування материн­ських смертей, які не повинні були статися за умови нормального перебігу вагіт­ ності. Пізніше цією темою займався Девід Рутштейн. Він звернувся до експертів у сферах медицини, епідеміології, охорони здоров’я і суміжних галузей з метою виділення ряду причин, від яких смерть або інвалідність не повинні наставати за умови своєчасного та ефективного надання медичної допомоги. Група експертів припустила, що хвороба, інвалідність і передчасна смерть, які настають через такі причини, повинні бути сигналом тривоги і показником низької якості медич­ них послуг, що надаються населенню.

Отже, попереджувана смерть - смерть у результаті причин, які визначені експертами як такі, що можуть бути усунені зусиллями системи охорони здоров’я виходячи із сучасних знань та практики. Встановлено, що попереджувана смертність населення зменшується більш швидкими темпами, ніж загальна смертність, якщо охорона здоров’я працює ефективно, якщо ж система охорони здоров’я населення не працює, поперед­ жувана смертність зростає. Це також повною мірою стосується і попереджуваної смертності від поранень на полі бою. Якщо вчасно надається дошпитальна до­ помога, то рівень попереджуваної смертності серед воїнів зменшується, і на­ впаки, у разі запізнілого надання допомоги - збільшується.    

 Неконтрольована кровотеча на полі бою була визнана найбільш значимою загрозою життю солдат за всю історію воєн. Тому що раніше буде надано допо­ могу пораненому щодо зупинки кровотечі, то більші будуть його шанси на збе­ реження життя та здоров’я. За даними зарубіжних джерел, неконтрольована кровотеча була провідною причиною попереджуваних смертей серед військових у В’єтнамі (9 % від загаль­ ного обсягу втрат) і залишилася такою в пізніших воєнних конфліктах в Іраку та Афганістані (2-3 % від загального обсягу втрат).

 ТЕХНІКА ЗАСТОСУВАННЯ ПРЯМОГО ТИСКУ НА РАНУ

 Прямий тиск на рану здійснюють для зупинки капілярної кровотечі протягом 3-5 хвилин. Між тиснучою рукою і раною слід підкласти бинт, марлевий тампон, чисту носову хустку тощо.

 При венозних, артеріальних та змішаних кровотечах прямий тиск на рану здійснюється як тимчасовий засіб для попередження крововтрати. У цей час іде пошук засобів для більш стабільного зупинення кровотечі (перев’язувального матеріалу для тиснучої пов’язки, джгута і т.д.). За можливості тиск на рану має здійснювати сам постраждалий. Тиск на рану має бути інтенсивним настільки, щоб кровотеча припинилася. Навіть якщо не вдається повністю зупинити кровотечу цим способом, він дозво­ляє зменшити крововтрати й дочекатися допомоги. Будь-яка тканина, що міститься між раною і рукою, дозволяє зробити тиск на рану більш рівномірним і ефективним. Слід використовувати наявні під ру­кою тканини (частини одягу, носові хустки, рушники, простирадла тощо). Роз­мір шматка тканини, яким притискається рана, повинен бути більшим за розміри рани. В ідеальному випадку для притиснення рани використовуються стерильні тканини. Якщо ж має місце інтенсивна кровотеча, чистота матеріалу має другорядне значення. Головне - якомога швидше зупинити кровотечу. Дезінфекцією рани лікарі займуться пізніше. Якщо рана глибока, то проводиться її тампонада - порожнина рани туго запо­внюється тканиною, а вже тканина притискається рукою

ТЕХНІКА НАКЛАДАННЯ ТУРНІКЕТА НА ВЕРХНІ ТА НИЖНІ КІНЦІВКИ

 Турнікет - пристосування для тимчасової зупинки кровотечі . Су­часний турнікет випускається в промислових умовах й активно застосовується для надання першої медичної допомоги в бойових умовах та умовах масових ушкоджень. Перевагою цього виду джгута є краща стійкість до шкідливих та руйнівних факторів зовнішнього середовища, можливість накладання зверху на одяг, контрольоване стискання та послаблення, використання однією рукою.

 Турнікет накладають, якщо відсутні протипоказання до його застосування, при артеріальних кровотечах, кровотечах, що не вдалось зупинити іншими ме­ тодами, при травматичній ампутації кінцівок та при високому ризику смерті по- страждалого від кровотечі.

 Під час кровотечі з кінцівки, яка загрожує життю, необхідно накласти турнікет у такому порядку:

1. Затягнути турнікет навколо кінцівки з кровотечею на 5-8 см вище від місця поранення. Слід переконатися, що турнікет розташовано не на суглобі.

2. Потягти за липку стрічку турнікета якомога сильніше та зафіксувати його вільний кінець.

3. Закрутити вороток до зупинки кровотечі.

4. Зафіксувати вороток.

5. Записати час накладання турнікета.

  Турнікет повинен знаходитися на кінцівці не більше ніж 1,5-2 год, але про­тягом цього часу необхідно 1-2 рази попускати його на 10-15 хв, попередньо провівши пальцеве притискання артерії. Після послаблення турнікета його слід накласти трішки вище попереднього місця. Якщо турнікет накладено правильно, то: кровотеча з рани припиняється; кінцівка стає блідою та холодною; пульс нижче накладання джгута не визначається.

 ТЕХНІКА ТАМПОНУВАННЯ РАНИ

 Щільне тампонування рани використовують при глибоких ранах - беруть довгий стерильний бинт (можна з місцевим кровоспинним засобом) і за допомогою пінцета (чи рук у хірургічних рукавичках) щільно виповнюють по­ рожнину до появи сильних «розпираючих» больових відчуттів у постраждалого. Зверху накладають тиснучу пов’язку та 2-3 хв додатково притискають руками місце кровотечі.

 Для тампонування ран з кровотечою та утворення штучного тромба викорис­товуються гемостатичні засоби у вигляді гранул або більш сучасні - у вигляді кровоспинного бинта. Вони добре себе зарекомендували під час зупинок крово­ теч поранених бійців Збройних Сил України на Сході України. Засіб для зупинки кровотечі хімічний (бинт кровоспинний тампонувальний з гемостатичним засо­ бом) повинен бути в загальновійськовій індивідуальній аптечці бійця. Як кровоспинний бинт ефективно використовується так звана бойова марля (Combat Gauze), яка являє собою стрічку, згорнуту в рулон і вкриту гемоста­ тичним засобом. Вона використовується при значних, зокрема арте­ ріальних, кровотечах. Головний механізм зупинки кровотечі при застосуванні бойової марлі - туге тампонування рани.

 ТЕХНІКА НАКЛАДАННЯ ДАВЛЯЧОЇ ПОВ’ЯЗКИ

   Накладення давлячої пов’язки для тимчасової зупинки зовнішньої кровотечі застосовують переважно при невеликих кровотечах, таких як венозні, капілярні та кровотечі з невеликих артерій. Цю пов’язку накладають таким способом: на рану накладають стерильну серветку, яку фіксують бинтом або приклеюють. Далі накладають щільний валик з тканини або вати, який буде тиснути на рану. Валик туго прибинтовують.

  ВИКОРИСТАННЯ КОМПРЕСІЙНОЇ ПОВ’ЯЗКИ

  Для зупинки кровотечі може використовуватися компресійна пов’язка - елас­тична пов’язка з нелипкою вшитою підкладкою її зручно застосовувати в умовах бойових дій. Пов’язка має вбудовану притискну шину, яка дозволяє солдату змінювати напрям намотування пов’язки, обмотуючи її навколо кінцівки чи частини тіла, щоб створити тиск на рану. На додачу, притискна шина також полегшує процес накладання пов’язки. Накладка на кінці пов’язки дозволяє фік­сувати її для того, щоб вона не сповзла.

 Є три розміри такої пов’язки: 10, 15, 20 см у ширину. Вони схожі на еластичні пов’язки, які використовують при розтягненні зв’язок, проте в них є три особли­вості: Ця стерильна нелипка пов’язка має таку будову, що дозволяє знімати її, не відкриваючи рану. Аплікатор тиску або притискна шина, яка знаходиться над раною задля того, щоб за потреби зупинити кровотечу за допомогою тиску. Це також до­ зволяє намотувати пов’язку в різні боки. Ця особливість є дуже корисною при кровотечі в області паху чи пошкодженні голови. Накладка на кінці пов’язки, яка використовується для фіксації пов’язки та для додаткового притиснення рани. Фіксатор на кінці пов’язки можна накласти легким плавним рухом руки. Комп­ресійна пов’язка є стерильною, не липкою, з підкладкою, яка може стиснути будь-яке місце, її легко намотувати та фіксувати, а також вона має додатковий фіксатор, схожий на джгут, який застосовується для додаткового обмеження кровопостачання рани. При виконанні інструкцій з правильного застосування пов’язки  необ­хідно притиснути притискну шину до підкладки, щоб забезпечити максимальну ефективність пов’язки та зупинити кровотечу. Така компресійна пов’язка має бути в індивідуальній аптечці першої допомоги (IFAK- Individual First Aid Kit).

 ТЕХНІКА ВИНОСУ ПОРАНЕНИХ

 Один солдат (санітар) може виносити пораненого без допоміжних засо­бів на руках, на плечі і на спині.

 Найбільш дбайливим є винесення на руках. Цей метод можна застосовувати при більшості поранень (крім поранення в живіт), але він дуже трудомісткий і при­датний лише для перенесення на невеликі відстані.

 На спині переносять у випадках, коли не пошкоджені верхні кінцівки і поране­ний не втратив свідомості. Винесення на плечі протипоказане при пораненнях голови і живота.

 Усі три способи непридатні при переломі стегна, кісток тазу і хребта. Для того щоб зручніше взяти пораненого на спину, бажано попередньо поса­ дити його на яке-небудь підвищення (горбок, пеньок, камінь тощо). Після цього треба стати до пораненого спиною, опуститися на одне коліно, завести свої руки назад, узяти пораненого під стегна і разом з ним устати. Водночас поранений охоплює санітара за плечі або утримується за його ремінь. Винесення на плечі починається аналогічним способом, тільки санітар стає до потерпілого не спиною, а обличчям. Опускаючись на одне коліно, він підсовує свою голову під руку пораненого і навалює його животом на своє плече з таким розрахунком, щоб голова потерпілого перебувала за спиною санітара, а ноги - на його грудях. Для більш надійної фіксації санітар однією рукою охоплює ноги пораненого і бере його за зап’ястя однойменної руки, а іншою рукою підтримує потерпілого за лікоть. При винесенні на руках санітар стає збоку лежачого пораненого на одне ко­ліно, підсовує свої руки під його спину і сідниці і встає разом з потерпілим. Винесення пораненого двома санітарами без допоміжних засобів може здій­снюватися трьома способами: на «замку», між собою і на руках.

 При винесенні першим способом використовується «замок» з чотирьох або трьох рук. На «замок» пораненого розміщують у такий спосіб. Два санітари ста­ють на різнойменні коліна (обличчям один до одного) біля ніг пораненого, са­ джають його на щільно зімкнуті коліна, підводять «замок» під сідниці, встають і починають рух. «Замок» з чотирьох рук застосовується, якщо поранений може триматися своїми руками за шиї носіїв, в іншому випадку треба використовувати «замок» з трьох рук. Якщо поранений, крім того, і без свідомості, його краще роз­ташовувати на двох руках, а двома іншими підтримувати за плечі.

 При другому способі (міжсобою) один із санітарів стає біля голови пораненого, інший - між його ногами і спиною до нього. За командою «Бери» перший підсо­вує обидві руки під пахви потерпілого, другий - під колінні суглоби. За командою «Піднімай» обидва санітари встають і починають рух. Під час перенесення не можна допускати здавлювання грудної клітки руками. Спосіб непридатний при переломах кінцівок, а також при пораненнях верхньої частини грудної клітки.

 Третій спосіб (на руках) як найбільш трудомісткий використовується при вине­сенні на короткі відстані. Санітари стають збоку від пораненого (з його здорової сторони), опускаються на одне коліно, підводять руки (один під спину і поперек, другий - під сідниці і коліна) під потерпілого, встають і несуть перед собою. Один санітар може виносити пораненого також за допомогою лямки. Лямка призначена, крім перенесення пораненого, також для волочіння поране­ них з поля бою, для витягування їх з танка і важкодоступних місць (зруйновані споруди, ями тощо). Залежно від характеру дій лямку можна складати вісімкою, кільцем або пет­лею. Для перенесення пораненого санітар може використовувати лямку санітарну, складену у вигляді «кільця» або «вісімки». Лямка, складена «кільцем», застосовується в разі, якщо потерпілий не може триматися за санітара руками або коли санітарові треба мати вільними руки (на­ приклад, у горах). «Кільце» підсувається під пораненого, що лежить на здоро­вому боці, з таким розрахунком, щоб ним були охоплені: угорі - надлопаткова ділянка, унизу - сідниці . Решту частини «кільця» виводять через пахви на груди і передню поверхню стегон.

 Після цього санітар лягає спиною до пораненого, надягає на свої надпліччя обидва півкільця, пов’язує їх кінцем лямки, повертається разом з пораненим на живіт, стає навпочіпки і піднімається на весь зріст . У разі використання лямки у вигляді «вісімки» ноги пораненого просовують у її петлі. Останні повинні бути розташовані так, щоб полотнища кілець підхоплювали сідниці, а перехрещення лямки перебувало під тазом потерпілого або на рівні його підборіддя. Санітар лягає спиною до пораненого, просуває свої руки у вільні частини петель лямки та одягає їх на плечі так, як одягають рюкзак. Два санітари можуть переносити пораненого на лямці, ношах (табельних або імпровізованих) та інших підручних засобах. Під час винесення пораненого часто буває зручно тримати його за лямки бронежилета.